Quando a família de Tancredo Neves pediu à Justiça acesso ao prontuário dos médicos que o atenderam, o debate trouxe de volta uma dúvida que todo médico enfrenta mais cedo ou mais tarde: o que fazer quando alguém pede o prontuário de um paciente? A resposta depende de quem pede, mas a regra de partida é uma só. O prontuário fica sob a guarda do médico, e o sigilo sobre o que está nele pertence ao paciente.

A morte do paciente não libera o médico do dever de sigilo. O art. 73 do Código de Ética diz que a proibição permanece mesmo que o paciente tenha falecido, e o art. 15 do Estatuto leva a mesma regra para a lei. O Estatuto também determina que os registros sejam arquivados de modo a preservar a confidencialidade, e não só protegidos na hora de responder a um pedido.

O mesmo vale para a notoriedade. Uma internação, um diagnóstico ou um óbito conhecidos pelo público não transformam o prontuário em documento público.

É aqui que a maioria das dúvidas aparece. O art. 16 do Estatuto dos Direitos do Paciente inclui expressamente os familiares entre os terceiros que não têm acesso automático às informações do paciente. Ser filho, cônjuge ou herdeiro não dá, por si só, direito ao prontuário.

Isso não quer dizer que o familiar jamais terá acesso. O acesso depende de um destes três fundamentos:

• autorização do paciente, manifestada em vida;
• determinação legal;
• decisão judicial.
  
  

Na prática, a pergunta que o médico deve fazer é objetiva: o paciente manifestou algo a respeito enquanto estava vivo? Se manifestou, essa manifestação prevalece. Se não, a decisão passa para o Judiciário.

Vale cautela com a Recomendação CFM nº 3/2014, que sugere fornecer o prontuário do falecido a cônjuge e sucessores. Recomendação não tem a força de uma resolução, e ela nasceu do cumprimento de uma decisão provisória em ação civil pública, que o próprio Conselho dizia buscar reformar.

A ordem judicial é fundamento suficiente para entregar o prontuário, e ele deve ser encaminhado ao juízo que o requisitou, e não ao perito, à parte ou ao advogado (CEM, art. 89, § 1º). Mas cumprir a ordem não esgota o seu dever. Junto com a entrega, é possível e recomendável pedir:

• tramitação em segredo de justiça (CPC, art. 189, III);
• recorte do conteúdo, quando o objetivo da prova não exigir o prontuário inteiro (CPC, art. 404, IV e parágrafo único);
• observância do sigilo profissional por todos que tiverem acesso (CEM, art. 89, § 2º).
  
  

A diferença entre entregar o prontuário e entregá-lo com recorte, sob segredo de justiça e com pedido de preservação do sigilo é a diferença entre cumprir uma ordem e proteger o paciente enquanto se cumpre uma ordem.

O problema todo se resolve, no plano preventivo, por um registro que quase nunca chega ao conhecimento do paciente: o que ele deseja quanto à revelação das suas informações de saúde a familiares, inclusive depois da morte. Como a lei atribui essa decisão ao paciente, o serviço de saúde tem o dever de criar o momento em que ela possa ser tomada e registrada.

A manifestação pode constar do termo de consentimento, do contrato de prestação de serviços ou de um termo autônomo. O paciente pode autorizar pessoas indicadas, não autorizar o acesso por familiares e terceiros, ou delegar a decisão a um representante, e pode mudar de ideia a qualquer tempo, com novo registro. O registro precisa ser fácil de encontrar: um documento que existe em algum lugar do arquivo, mas que ninguém localiza quando o pedido chega, não protege ninguém.

• Identifique quem pede e em que qualidade: titular, representante legal, familiar, juízo, Conselho de Medicina, autoridade policial ou administrativa.
• Confirme se o paciente é vivo ou falecido e, no segundo caso, exija comprovação documental do óbito e do vínculo.
• Verifique se há manifestação do paciente em vida, autorizando ou se opondo.
• Verifique o fundamento e a finalidade do pedido, que delimitam o que pode ser fornecido.
• Defina o objeto: o prontuário inteiro, um extrato, um relatório médico circunstanciado ou uma certidão. Muitas finalidades são atendidas por um documento derivado.
• Defina a forma: recibo identificado, termo de responsabilidade e confidencialidade quando o destinatário não é o titular, e meio rastreável.
• Registre a decisão e a motivação no próprio prontuário. Fornecimento não registrado é fornecimento indefensável.

Responder apenas que “o prontuário é sigiloso” é o pior resultado para o médico e para a instituição. A resposta não protege o paciente, porque não demonstra critério, e piora a sua posição em juízo, porque parece uma recusa sem motivo. Uma negativa fundamentada, que informa o regime aplicável e indica o caminho pelo qual o pedido pode ser atendido, protege mais e se defende melhor.

Os erros mais comuns são:

• Tratar a posse física do documento como se desse o poder de decidir sobre o conteúdo;
• Achar que a morte encerra o sigilo, ou que a fama do caso o dispensa;
• Deduzir o direito de acesso apenas da condição de herdeiro;
• Cumprir ordem judicial entregando o prontuário inteiro quando o objeto da prova admitia recorte;
• Entregar cópia a familiar sem termo de responsabilidade e sem registrar quem recebeu, quando e com que fundamento.

O prazo mínimo é de vinte anos a partir do último registro para prontuários em papel (Lei nº 13.787/2018, art. 6º), mas “pode ser eliminado” não significa “foi eliminado”: a eliminação é uma faculdade sujeita a procedimento e precisa ser demonstrável.

Prontuários arquivados eletronicamente seguem, na norma do Conselho Federal de Medicina, a guarda permanente, então digitalizar muda o dever de conservação. E há situações em que o prontuário continua útil por muito mais de vinte anos, como nos casos de pacientes menores de dezesseis anos, contra quem não corre prescrição.

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